宝丰县医疗保障局 “双随机、一公开”抽查工作实施细则

第一条 为深化“放管服”改革，优化营商环境，加强医疗保障事中事后监管，规范医疗保障执法检查行为，依据上级关于推广随机抽查规范事中事后监管工作精神，结合工作实际，制定本细则。

第二条 本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指医疗保障部门依法依规对定点医药机构遵守医疗保障法律、法规、规章和政策规定情况实施检查时，采取随机抽取检查对象、随机匹配执法检查人员，并及时公开抽查情况和查处结果的监管机制。

第三条 “双随机、一公开”抽查工作由局医疗保障稽核中心负责组织实施，统筹建立健全抽查工作制度机制和制定年度工作计划。局机关各相关股室、医保经办机构按照工作要求，协同做好建立检查对象名录库、计划拟订、具体实施、过程留痕、结果公示、档案管理、信息公开等工作。

第四条 制定年度抽查工作计划。根据省、市、县工作部署和抽查事项清单，于每年初制定年度抽查工作计划，涵盖一般检查事项和重点检查事项，明确各批次抽查的对象范围、发起方式、抽查比例和时间安排等，经局领导审批后及时录入省部门协同监管平台（以下简称“监管平台”），通过宝丰县人民政府网站、国家企业信用信息公示系统（河南）和信用宝丰等平台（以下简称“公示系统”）向社会公示。年度抽查工作计划可根据工作实际动态调整。

第五条 编制公布随机抽查事项清单。根据省、市、县抽查事项清单，编制定点医药机构医保基金使用情况随机抽查一般事项清单，经局领导审批后录入“监管平台”，通过“公示系统”向社会公示。随机抽查事项清单根据法律、法规、规章立改废释和工作实际情况等进行动态调整。

第六条 建立健全“两库”。依托“监管平台”建立检查对象名录库和执法人员名录库，对外公示、动态管理。检查对象名录库应涵盖随机抽查事项对应的定点医药机构。检查人员名录库原则上由局属事业单位及各股室具有行政执法资格的工作人员构成，按照执法资质、业务专长等进行分类标注；必要时可聘请医疗、商业保险、审计等专业机构和人员开展相关工作。

第七条 随机抽查分为不定向抽查和定向抽查。不定向抽查是指对抽取对象不设定条件，采取随机抽取方式，确定被检查对象，并对其实施的监督检查。定向抽查是指根据上级部门检查的要求、社会关注的热点难点、大数据分析的风险点等情况，随机抽取检查对象，对其实施的监督检查。

第八条 抽查应严格按照确定的计划进行，合理确定随机抽查的比例和频次，既保证必要的抽查覆盖面和工作力度，又防止过度检查。因投诉举报、大数据监测、上级部门交办或其他部门移送案件线索等需要对具体检查对象检查时，不采取“双随机”方式，但检查结果也要依法公开。

第九条 开展双随机抽查工作时，统一使用平台随机抽取检查对象和匹配检查人员，做到全程留痕、责任可追溯。

抽取检查对象时，原则上在同一年度内对同一机构的抽查次数不超过2次。对被投诉举报较多、有严重违法违规记录、失信等级高等特殊监管对象，要加大随机抽查力度，适时提高抽查比例和频次。被随机选派的执法人员与检查对象有利害关系的，应当予以回避并重新指派执法人员。

第十条 在实施检查前，一般情况下应提前告知检查对象检查时间、检查事项及需要准备的材料等；检查中应当依据随机抽查事项清单载明的抽查内容，按照制定的检查方式、程序和要求开展检查，不得超越职权从事其他活动。

第十一条 实施实地检查时，检查人员不得少于两人，主动

出示相关证件，可采取以下措施：

（一）依据法律法规的规定可以查阅、复制有关账册、合同和相关资料，向当事人、知情人调查了解相关情况；

（二）可以依法采取书面检查、实地核查、网络监测等方式进行抽查；

（三）依法利用其他政府部门作出的检查、核查结果，专业机构作出的专业结论或人民法院的生效文书。

第十二条 检查人员抽查检查时，应及时填写《宝丰县医疗保障局检查执法登记表》，并由检查对象法定代表人、负责人签字或者盖章确认。无法取得签字或者盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。

第十三条 检查完毕，检查人员对发现的涉嫌违法违规行为，采取以下方式解决：

（一）属于当场纠正的，依法提出整改要求，并记录在《宝丰县医疗保障局检查执法登记表》中；

（二）需要进一步核查或属于其他行政机关管辖的，按照有关程序查处或移送处理。

第十四条 检查结束之日起5个工作日内提交随机抽查情况报告。检查报告应当包括检查时间、检查内容、检查情况、处理意见和建议等内容。检查过程中形成的材料应当作为检查报告的附件一并提交。

第十五条 按照“谁抽查、谁录入、谁公示”的原则，在检查工作结束之日起20个工作日内，将抽查检查结果录入“监管平台”，通过“公示系统”等进行公示，接受社会监督。

第十六条 强化抽查结果运用。对抽查发现的违法、违规、违约行为，除依法依规依协议进行查处外，将纳入医保基金监管信用体系进行信用记录及信用评价，属于严重失信行为的按照有关规定实施联合惩戒。

行政处罚信息应在7个工作日内归集至“监管平台”、信用宝丰和宝丰县人民政府等平台，记于被检查对象名下，促进“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接。

第十七条 开展“双随机一公开”工作，应严格遵守各项法律法规制度，遵守工作纪律，切实做到依法行政、廉洁执法。

第十八条 本《细则》由宝丰县医疗保障局负责解释。

附件：宝丰县医疗保障局检查执法登记表

宝丰县医疗保障局

2023年5月22日

宝丰县医疗保障局检查执法登记表

企业（盖章）                              双随机执法人员（签字）：

法定代表人（负责人）签字：                             

见证人签字：                                检查时间：    年   月   日