宝丰县医疗保障局关于印发《宝丰县医疗保障局2023年度 “双随机、一公开”检查工作实施方案》的通知

机关各股室，局属事业单位：

现将《宝丰县医疗保障局2023年度“双随机、一公开”检查工作实施方案》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻落实。

宝丰县医疗保障局

2023年5月22日

宝丰县医疗保障局

2023年度“双随机、一公开”检查工作

实施方案

为持续加强医保基金监管，严肃查处违规使用医保基金行为，维护医保基金安全，按照《宝丰县医疗保障局关于印发宝丰县2023年规范使用医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（宝医保〔2023〕9号）要求，结合年度稽核计划、投诉举报线索等开展稽核的需要，制定我局“双随机、一公开”检查工作实施方案，具体方案如下：

一、成立稽核工作组

根据稽核工作需要，成立稽核工作组，制定具体稽核相关文书，明确稽核工作思路、稽核目标、重点内容、计划安排等。

稽核工作组由县医疗保障稽核中心根据工作需要抽调人员组成，抽调人员要熟悉医疗保障业务及相关法律、法规和政策，并且坚持原则，作风正派，公正廉洁。

稽核工作组通过定点零售药店基本情况与大数据分析研判被稽核对象疑似违规风险点，通过现场检查查找违规、违法等行为，督促定点零售药店规范定点服务行为，提升服务质量。

现场进驻前向被稽核对象制发《宝丰县医疗保障稽核中心现场检查通知书》，明确稽核工作的有关内容、时间安排及被稽核对象，确定本次稽核工作联络人。

二、检查内容

（一）经营资质及制度建设

1.药品经营许可证、营业执照是否在有效期内，是否签订医保协议；

2.是否建立医疗保障基金使用内部管理制度，是否有专人负责相关管理工作；

3.是否有明显的“非医保刷卡区”标识；

4.是否配备至少一名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且签订一年以上劳动合同；

5.聘用医师坐诊的定点零售药店，是否取得《医疗机构执业许可证》等。

（二）财务管理

1.是否按照规定保管财务账目、会计凭证、费用明细、药品出入库记录等资料；

2.是否伪造虚假凭证或串通参保人员骗取医保基金等。

（三）信息系统

1.是否按照规定通过医疗保障信息系统传送医保个人账户刷卡信息；

2.是否保存相应的进销存信息数据等。

（四）刷卡服务

1.是否存在串换药品、物品；

2.核实普通购药、门特购药、委托购药行为真实性，是否存在空刷、盗刷、冒领等行为；

3.是否将医保目录范围之外的项目按照目录内药品申报医保结算；

4.是否存在留存参保人证卡；

5.是否为非定点零售药店提供医保费用结算等。

（五）欺诈骗保违规线索核查

根据日常欺诈骗保举报投诉线索、智能监控提示的疑点，结合上述方法分组检查和固化证据。

三、检查方法

（一）现场取证

稽核检查应做好违规问题证据收集和证据链的串联，主要内容包括两个过程：一是收集证据证明违规使用医保资金事实存在的过程；二是对已证明的违规使用医保资金事实，适用法律、条例、规章、制度等实施处罚的过程。证据收集要求及时、全面、客观真实，符合行政诉讼证据特征的关联性、客观性和合法性要求。

（二）结果反馈

稽核工作初步结束后，对查实的定量问题可按照违规数量测算违规金额，对不能确定的违规问题，待进一步核查后确定。检查组形成反馈报告后向被稽核对象法定代表人、主要负责人或实际控制人现场反馈，无异议后，加盖公章确认结果。

（三）被稽核对象申诉

被稽核对象对反馈意见存在异议，可提供相关佐证材料，双方逐一核实，对申诉事实清楚，证据详实，能反证未违规的情况，可以减免相应违规金额。对不能提供证明的，不予认可。

四、稽核结果执行及归档

对于查实且定点零售药店签字认可的问题，形成稽核检查意见建议移送医保中心，由医保中心依据服务协议进行处理；涉及违法违规行为的移送医保局基金监管股进行处理。要求定点零售药店在规定时间内整改。稽核资料应当按照有关法律法规和档案管理规定归档、存储。

附件：1.定点零售药店稽核工作相关文书索引

2.定点零售药店需现场提交材料清单

附件1

宝丰县医疗保障稽核中心

现场检查通知书

                 ：

根据2023年度宝丰县医疗保障工作安排，兹指派下列人员于     年     月     日对你单位进行检查，检查范围和内容包括                              ，请予积极配合，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。

请你单位及有关人员按照检查组要求，明确迎检工作负责人和联系人，及时提供必要的工作场所和真实、有效的文件、记录、票据、凭证、电子数据、档案等相关材料，如实回答检查组的询问，配合检查工作。

检查组组长及其执法证号：                               

检查组成员：                                           

联系人：                         联系电话：            

特此通知。

检查单位（公章）：

                                         年    月    日

被检查单位（公章）：

      年    月    日

联系人：                            联系电话：            

（本文书一式两份，一份被检查单位留存，一份随卷归档）

宝丰县稽核工作现场检查询问记录

第＿页   共＿页

被询问人信息：

姓名               身份证号码                    

工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿

联系地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿

询问地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

询问时间：＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分至＿＿时＿＿分

检查人员：我们（至少2人）是                 （单位名称）现场检查工作人员，这是我们的证件，现依法进行检查并了解有关情况，你（单位）应当配合检查，如实提供材料，不得拒绝、阻挠、隐瞒或提供虚假情况。你享有以下权利：检查人员少于两人或证件与身份不符的，有权拒绝询问。请你配合。如果你认为调查人与本次检查有利害关系，可能影响公正检查，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

请 确 认：                                             

询问记录（可附页）：

被询问人阅后签名：               检查人员签名：

     年   月   日                   年   月   日

宝丰县医疗保障稽核中心

现场检查结果告知书

               ：

我单位于   年   月   日对你单位2023年度医保服务协议执行情况实施了现场检查。根据规定，现将检查结果告知如下（可附页）：

一、

二、

三、

如对以上内容有异议，应在收到本告知书之日起5个工作日内（即  年  月  日前）向我单位提出书面意见，未在规定期限内提出书面意见的，视为无异议。

                            （检查单位公章）

                             年   月   日

上述检查结果已经本单位确认。

零售药店名称（签章）：

零售药店主要负责人签名：

                                    年    月    日

（本文书一式两份：一份被检单位留存，一份随卷归档）

附件2

定点零售药店需现场提交材料清单